HET GROEIEND AANTAL KWETSBARE OUDEREN VRAAGT OM AANPASSINGEN
Het aantal ouderen in Nederland groeit hard. In 2040 zal 26% van de Nederlandse bevolking 65 jaar of ouder zijn. Dit komt neer op 4.9 miljoen mensen: een stijging van 35% t.o.v. 2022. Daarnaast worden ouderen ook steeds ouder: dit betekent dubbele vergrijzing. Doordat ouderen steeds ouder worden en daarmee een vergrote kans op ziekte hebben, is de verwachting dat het aantal ouderen met een kwetsbare gezondheid sterk zal toenemen. Deze kwetsbare ouderen hebben meer zorg nodig, en zullen daarom een grotere aanspraak gaan maken op het al overspannen zorgsysteem.
ER BELANDEN VEEL KWETSBARE OUDEREN ONNODIG IN HET ZIEKENHUIS
Op dit moment belanden kwetsbare ouderen vaak onnodig op de SEH en in het ziekenhuis. Uit de cijfers van SEH-bezoeken, blijkt dat ouderen de grootste groep zijn die de SEH bezoekt, van alle SEH-bezoeken in 2020 was 36% ouder dan 65 jaar, met 615.000 bezoeken (vzinfo, 2020).
Kwetsbare ouderen hebben – naast een mogelijke medische specialistische hulpvraag – per definitie een zorgvraag die vaak buiten het ziekenhuis beantwoord wordt. Dat betekent dat er voor een kwetsbare oudere altijd meerdere zorgvragen op verschillende niveaus tegelijkertijd spelen, ook tijdens een opname in het ziekenhuis. Door gebrek aan coördinatie van de zorgvragen belanden kwetsbare ouderen onnodig op de SEH of in het ziekenhuis met een zorgvraag die elders beter beantwoord had kunnen worden. Als we kijken naar de cijfers blijkt dat er van de SEH-bezoeken jaarlijks zo’n 322.000 ouderen zonder medisch specialistische hulpvraag in een ziekenhuisbed belanden. Dit komt neer op 4.100 onnodig bezette ziekenhuisbedden per jaar! (Fluent) Verder leidt een gebrek aan coördinatie van de zorgvragen, naast verspilling van ziekenhuisbedden, ook tot de volgende problemen:
- Verkeerde medicatie of verkeerd medicatiegebruik doordat een kwetsbare oudere thuis al medicatie heeft en dit niet bekend is in het ziekenhuis
- Verkeerde verwijzingen
- Toename van kwetsbaarheid
Bovenstaande laat zien dat er veel (gezondheids)winst te behalen valt door de coördinatie van de zorg voor kwetsbare ouderen aan te pakken en onnodige opnames van kwetsbare ouderen terug te dringen.
KWETSBARE OUDEREN HEBBEN BAAT BIJ BETERE AFSTEMMING TUSSEN EERSTE LIJN EN TWEEDE LIJN
Het IZA schetst een toekomst waarin zorg voor ouderen met een kwetsbare gezondheid “in netwerken [wordt] vormgegeven, waar de VVT onderdeel van uitmaakt. Zo worden patiënten met een zorgvraag (care) zonder medisch specialistische hulpvraag (cure) niet onnodig in het ziekenhuis opgenomen.”
Onze ervaring leert dat inderdaad op het snijvlak tussen VVT en ziekenhuis, maar ook in afstemming met de Huisarts en Specialist Ouderengeneeskunde (SO) er kansen liggen om de zorg voor ouderen te verbeteren en zo onnodige opnames te voorkomen.
Concreet zien wij, op basis van gesprekken met betrokkenen uit de bredere patiëntreis van ouderen met een kwetsbare gezondheid, drie oplossingsrichtingen die samen de afstemming tussen in- en uitstroom kunnen verbeteren en daarmee onnodige opnames en andere potentiële problemen voorkomen:
Integraal zorgpad kwetsbare ouderen
- Kwetsbare ouderen passen vaak niet goed in de bestaande zorgpaden in het ziekenhuis, doordat bijvoorbeeld sprake is van multimorbiditeit en een onderliggende care vraag. Om toch optimale zorg te leveren is het van belang een zorgpad te creëren specifiek ingericht op kwetsbare ouderen. De eerste stap hierbij is het identificeren ‘aan de poort’ van kwetsbare ouderen door middel van screening. Het Tergooi MC en het Diakonessenhuis in Utrecht zijn hier al succesvol mee gestart.1 Daarnaast moet een zorgvuldige afweging (triage) plaatsvinden om te bepalen of de patiënt daadwerkelijk naar de SEH moet of wellicht beter naar bijvoorbeeld kortdurend verblijf in een VVT-instelling kan. Het Bravis ziekenhuis in Noord-Brabant werkt met TanteLouise en Groenhuysen aan een nieuw zorgconcept Centrum Voor Acute en Kortdurende ouderenzorg. Het Dijklander Ziekenhuis in Noord-Holland werkt samen met de VVT doordat op de SEH een VVT-verpleegkundige mee trieert en ervoor zorgt dat de oudere patiënten op de juiste plek terecht komen.
- Dit zorgpad start al voor opname en moet duidelijk maken welke partij wanneer de regie voert voor een patiënt als een patiënt of de mantelzorger dat niet (meer) kan. De regiebehandelaar is op de hoogte van de bestaande care, en eventuele cure vraag, en draagt zorg dat deze gegevens ook na ontslag van een patiënt beschikbaar zijn voor de VVT/eerste lijn.
- Het faciliteren van nauw contact tussen de verschillende partijen die zorgen voor kwetsbare ouderen in de eerste en tweede lijn, helpt om deze regievoering te verduidelijken. Daarnaast draagt het bij aan het ontwikkelen van een gezamenlijk (informeel) netwerk waardoor zorgprofessionals elkaar beter kennen en beter op de hoogte zijn van elkaars aanbod of expertise. Ook kan men elkaar beter vinden op momenten dat er sprake is van capaciteitsproblematiek.
Informatiedeling over de lijnen (gegevens, kennis, ACP)
- Duidelijke regievoering vereist ook inzicht in patiëntgegevens door inzendende en ontvangende partij. Met de Wet elektronische gegevensuitwisseling in de zorg (Wegiz) zal dit proces verder gedigitaliseerd kunnen worden, maar op dit moment is expliciete afstemming tussen VVT/eerste lijn en tweede lijn noodzakelijk om te zorgen dat bij in- en uitstroom duidelijk is:
- Welke zorgvragen (ook die zonder een medisch specialistische hulpvraag) er spelen en welke partijen daarbij betrokken zijn
- Welke behandelingen uitgevoerd zijn (ontslagbrieven komen nu vaak nog te laat of specialisten zijn onbereikbaar)
- Welke medicatie voorgeschreven is
- Welke behandelingen de patiënt nog wenst te ontvangen (zie ook Advanced Care Planning)
- In de eerste lijn en de VVT wordt, net als in de tweede lijn, intensief samengewerkt om de zorg voor kwetsbare ouderen te verbeteren. Uitwisseling van kennis is cruciaal om de overdracht tussen eerste en tweede lijn bij in- en uitstroom momenten te verbeteren en de regie van de hoofdbehandelaar (of dit nu een medisch specialist, huisarts of specialist ouderengeneeskunde is) te versterken. Een concreet voorbeeld hierbij is de samenwerking tussen het Bravis ziekenhuis en ouderenzorgorganisaties Groenhuysen en TanteLouise. Zij hebben de wens uitgesproken om tot gezamenlijke MDO’s (multidisciplinair overleg) te komen waarbij zorgprofessionals uit meerdere organisaties aansluiten.
- Vaak hebben huisartsen of POH-ers al in een eerder stadium uitgebreid gesproken met ouderen over welke zorg ze (op termijn) wel of juist niet willen ontvangen. Het vroegtijdig beschikbaar maken van de inzichten uit deze ACP (Advanced Care Planning) gesprekken met de regiebehandelaar helpt om deze dossiers up-to-date te houden. Daarmee kan vervolgens een betere afweging gemaakt worden over welke medische zorg wel of niet geboden moet worden en het draagt bij aan samen beslissen over passende zorg.
Zorg op de juiste plek
- Eerste lijn en VVT zijn zeer bereid om de verantwoordelijkheid voor bepaalde care taken te nemen (en de regie te voeren) in het zorgpad wanneer dat de doelmatigheid of kwaliteit bevorderd. Dit vereist een gedeelde verantwoordelijkheid, waarvoor de betrokken partijen duidelijke afspraken moeten maken. Een voorbeeld hiervan is dat een VVT-instelling zelf een katheter kan verwijderen zodat een herhaalbezoek aan het ziekenhuis niet nodig is of de ‘HoloLens’ waarmee wondzorg in het verpleeghuis kan plaatsvinden onder toeziend oog van de wondconsulent in het ziekenhuis.2 Hiermee kan het aandeel ongeplande heropnames worden teruggedrongen (Vintura analyse toont aan dat het aantal ongeplande heropnames voor ouderen met een kwetsbare gezondheid tot 2x hoger ligt dan bij overige opnames).
- Evenwel moet er onverminderd ingezet blijven worden op de inzet van domotica en andere arbeidsbesparende middelen, ook om de werkdruk van de eerste lijn niet verder te verhogen.
- In deze afstemming tussen eerste en tweede lijn ligt er ook een cruciale rol voor de mantelzorger, aangezien zij een belangrijk (eerste) aanspreekpunt zijn voor de kwetsbare ouderen. Op basis van de mogelijkheden van de patiënt en de mantelzorg en de ACP afspraken kan per patiënt een gedifferentieerd en passend zorgpad ontstaan.
Wij helpen de partijen graag bij het ontwikkelen en implementeren van de oplossingen om de ambitie uit het IZA om het aantal onnodige SEH opnames van ouderen met een kwetsbare gezondheid met minimaal 20% te laten afnemen.
VERDER PRATEN
Wil je verder praten over dit onderwerp? Of bespreken hoe we samen kunnen werken aan betere zorg voor kwetsbare ouderen? Neem dan contact op met Melanie Knieriem, Carlijn Hintzen of Willem Wijn, we gaan graag het gesprek aan.
