“Gezien de zware griepepidemie van afgelopen winter vraag ik u de huidige risicogroepen voor de griepvaccinatie tegen het licht te houden. … Aanvullend daarop zou ik graag willen weten of er op basis van de huidige stand van de wetenschap aanleiding is tot het programmatisch vaccineren van gezonde kinderen”
(Ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, 2018)
Was getekend Paul Blokhuis, de toenmalige staatsecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport. De Gezondheidsraad is sindsdien aan zet om deze vraag te beantwoorden. De agendering en advisering door de Gezondheidsraad heeft geen vaste doorlooptijden, deze kunnen oplopen tot gemiddeld 5 jaar (HollandBIO, 2019). Dat het beantwoorden van deze vraag even op zich heeft laten wachten is niet vreemd. De Gezondheidsraad had immers een belangrijke adviserende taak in de uitrol van de vaccinatiecampagne tijdens de coronapandemie. Maar tijdens de zomer waarin we deze vaccinatiecampagne toch wel als succes konden bestempelen, kwam daar ineens het bericht: op 20 september zal de Gezondheidsraad een advies uitbrengen over het vaccineren van gezonde kinderen tegen influenza.
Een relevant en complex vraagstuk
In de aanloop hiernaartoe ging Vintura in gesprek met experts en betrokkenen uit het veld. Hoe kijken zij naar het vaccineren van gezonde kinderen tegen influenza? Wat zijn de voor- en nadelen en overwegingen die moeten worden meegenomen? Eén ding werd ons gelijk duidelijk: dit onderwerp leeft – we ontvingen bijna alleen maar positieve reacties op ons verzoek om hierover in gesprek te gaan.
Dit lijkt niet alleen te maken te hebben met de relevantie van het onderwerp, maar ook met de complexiteit ervan. Er zijn veel verschillende argumenten die een rol spelen bij de vraag: ‘moeten we meer doen om kinderen en risicogroepen te beschermen tegen jaarlijks terugkerende influenza infecties die gepaard gaan met ernstig ziekteverloop, hoge zorgkosten en maatschappelijke ontregeling?’. In dit artikel delen we graag onze conclusies uit gesprekken met 11 experts en betrokkenen.
Meer dan een griepje
De meeste mensen associëren influenza met een griepje. Deze term verhult een hoop. We zijn het inmiddels bijna vergeten, maar voordat we te maken kregen met COVID-19, veroorzaakte het influenzavirus de meeste ziekenhuisopnames en sterfgevallen van alle infectieziekten in Nederland (RIVM, 2019). Tijdens het influenzaseizoen van de winter van 2017/2018 werden naar schatting 900,000 mensen in Nederland ziek door het influenzavirus (zie Figuur 1). Gelukkig herstellen de meeste mensen hiervan volledig binnen 1-3 weken, zonder medische hulp. Dat betekent echter niet dat de griep zonder enige impact aan ons land voorbijtrekt. In de onderstaande figuren ziet u daar bewijs van in drie simpele kengetallen: 184.000 huisartsbezoeken, 16.000 ziekenhuisopnames en maar liefst 9.500 sterfgevallen die we kunnen bestempelen als oversterfte[1] tijdens de epidemie van 2017/2018.
Wanneer we wat preciezer kijken naar de bevolkingsgroepen die het meeste last hebben van het virus, springen daar vooral de groepen uit die een verhoogd risico hebben op complicaties als gevolg van een influenzavirusinfectie:
- Ouderen: circa 90% van de sterfgevallen is 65 jaar of ouder;
- Jonge kinderen: kinderen van 0 tot 4 jaar vertegenwoordigen meer dan 50% van de huisartsbezoeken (met klachten als acute middenoorontsteking, longontsteking, bacteriële co-infecties en hoge koorts), en elk jaar belanden ongeveer 1,500 kinderen in het ziekenhuis met influenza, (met name in de groep van 0-5 jaar), waarvan er jaarlijks enkelen overlijden;
- Mensen met een onderliggende aandoening: influenzavirusinfecties kunnen een verergering veroorzaken bij mensen met een onderliggende aandoening zoals diabetes mellitus, nierfalen, verminderde weerstand of hart- en longaandoeningen (denk aan een astma-aanval, hartfalen, of een diabetisch coma);
- Zwangere vrouwen: ook zwangere vrouwen hebben een grotere kans om te overlijden aan het influenzavirus.
Het beter beschermen van deze groepen tijdens het griepseizoen kan dus tot veel gezondheidswinst leiden. Daarnaast zou het beter indammen van de griep ook leiden tot belangrijke besparingen op de zorgkosten die gepaard gaan met huisartsenbezoeken en ziekenhuisopnames. Deze kosten worden betaald door alle Nederlanders (via de verzekeringspremie) en de werkgevers (via de inkomensafhankelijke premie).
Een andere belangrijke factor die hierbij meegenomen moet worden is de maatschappelijke ontregeling door het influenzavirus. Het beter indammen van de verspreiding leidt tot minder afwezigheid op school en werk. Niet alleen door ziekte, maar ook door het moeten zorgen voor zieke kinderen. Denk hierbij bijvoorbeeld ook aan afwezigheid van schaars personeel in de zorg en het onderwijs en de extra belasting van schaarse capaciteit bij de huisartsen en ziekenhuizen (De Boer et al., 2021). De huidige corona-maatregelen versterken deze maatschappelijke ontregeling. Bij het opvlammen van het influenzavirus zal iedereen met klachten thuis moeten blijven, wat de (verborgen) kosten van afwezigheid op school en werk sterk doet toenemen.
Voorkomen is beter, goedkoper én minder ontregelend dan genezen. Maar doen we genoeg?
Die bewuste maatregelen hebben niet alleen de verspreiding van COVID-19 geremd, maar ook die van andere infectieziekten. Dit is niet alleen maar goed nieuws. De populatie die ontvankelijk is voor het influenzavirus en bijbehorende complicaties (de mensen die geen recente besmetting hebben doorgemaakt en daardoor niet immuun zijn) is groter dan normaal. Het opheffen van de maatregelen (in de winter van 2021/2022 en mogelijk ook in de komende jaren) kan hierdoor leiden tot een ‘hyperinfluenza-epidemie’, waarbij risicogroepen nog meer risico lopen dan in andere jaren. Met deze dynamiek moeten we rekening houden bij het bestrijden van het influenzavirus (NRC, 2021).
De meest effectieve manier om mensen tegen de dreigende ziektelast van het influenzavirus te beschermen, is vaccinatie (RIVM, 2019). Binnen het Nationaal Programma Grieppreventie (NPG) worden daarom alle mensen van 60 jaar of ouder en alle mensen met een onderliggende aandoening jaarlijks uitgenodigd voor de zogenaamde ‘griepprik’[2]. In de praktijk biedt het NPG slechts gedeeltelijke bescherming.
- Slechts 55% van de ouderen vanaf 60 jaar wordt gevaccineerd (Nivel, 2020), met een vaccin dat in 30-50% van de gevallen effectief is (RIVM, 2019).
- Daarnaast wordt maar ongeveer 30% van de mensen met een onderliggende aandoening gevaccineerd waarbij de effectiviteit varieert van 45-81% (afhankelijk van de onderliggende aandoening en de gekozen uitkomstmaat) (RIVM, 2019).
- De andere twee risicogroepen, jonge kinderen en zwangere vrouwen, worden op dit moment helemaal niet gevaccineerd.
De groep die gevaccineerd is, is geen afspiegeling van de groep die besmet kan raken met het influenzavirus. Iedereen loopt namelijk het risico te worden geïnfecteerd. Het virus verspreid zich graag in besloten, drukbezochte ruimten zoals kantoren, het openbaar vervoer, scholen, kinderdagverblijven, etc. Uit gegevens van het RIVM blijkt dat influenza het vaakst voorkomt bij kinderen onder de 5 jaar (RIVM, 2019). 20-30% van de kinderen in deze leeftijdsgroep raakt tijdens een griepseizoen geïnfecteerd. We kunnen gerust stellen dat jonge kinderen dus een sleutelrol spelen bij de verspreiding van het griepvirus (McGuire et al., 2016). Dit lijkt haaks te staan op de gekozen vaccinatiestrategie en de bescherming van risicogroepen is daarmee op z’n best suboptimaal. De adviesvraag die in 2018 is voorgelegd aan de Gezondheidsraad is daarom kort samen te vatten als: moeten we meer doen om onze risicogroepen te beschermen?
Antwoorden uit de landen om ons heen
Een eerste antwoord is te vinden in het advies van de WHO: vaccineer kinderen van 6 maanden[3] tot en met 5 jaar tegen influenza, waarbij vanaf 2 jaar gebruik wordt gemaakt van LAIV-vaccins[4] die door hun nasale toediening eenvoudig in gebruik zijn (WHO, 2021). LAIV-vaccins voor kinderen hebben een hoge effectiviteit van 78% en zijn na jarenlang gebruik in verschillende landen over de wereld veilig bevonden (RIVM, 2019). De WHO redeneert namelijk als volgt:
- kinderen tot 5 jaar hebben een hoge ziektelast, en dan met name de groep van 6-23 maanden;
- influenza komt het meest voor bij schoolgaande kinderen en deze groep vormt de grootste bron van verspreiding;
- dus naast de directe bescherming van deze groep zelf, leidt het vaccineren van kinderen tot het verminderen van verspreiding binnen het gezin, de school en de maatschappij als geheel.
Binnen Europa zien we veel verschillen in de opvolging van dit advies (zie Tabel 1,Bron: McGuire et al., 2016). De vaccinatie van gezonde kinderen is het meest succesvol in landen waar de vaccinatie wordt gefinancierd met publieke middelen, de inkoop centraal plaatsvindt, en waar een infrastructuur bestaat om vaccinaties toe te dienen bij de huisarts en/of op scholen. Voorbeelden hiervan zijn het Verenigd Koninkrijk en Finland, die een vaccinatiegraad hebben van respectievelijk 57% en 36% (McGuire, 2016; Pebody et al., 2015; Pebody et al., 2018).
En werkt het dan ook in de praktijk? Dat is een vraag die niet eenvoudig te beantwoorden is, maar er zijn wel veel aanwijzingen voor een positief effect. Uit studies in het Verenigd Koninkrijk blijkt bijvoorbeeld dat het vaccineren van kinderen op de basisschool leidde tot een reductie in het aantal huisartsenbezoeken, eerste hulp bezoeken, positieve tests, en ziekenhuisopnames ten gevolge van influenza symptomen en luchtwegproblemen. Niet alleen in deze doelgroep, maar ook daarbuiten zijn deze effecten zichtbaar. Dit effect was echter minder duidelijk voor ernstige symptomen en overlijden, en minder zichtbaar bij ouderen. In gebieden waar alleen middelbare schoolkinderen gevaccineerd werden, was het effect kleiner (Pebody et al., 2015; Pebody et al., 2018; Sinnathamby et al., 2021).
Andere aanwijzingen komen uit Japan. Daar werden schoolgaande kinderen 25 jaar lang gevaccineerd en dit leek te leiden tot minder oversterfte als gevolg van longontsteking en influenza bij ouderen. Deze oversterfte nam weer toe toen het vaccinatieprogramma gestopt werd (Heikkinen et al, 2013).
De meest interessante suggestie uit de wetenschappelijk literatuur is wellicht dat het vaccineren van gezonde kinderen een efficiëntere manier is van het reduceren van de totale ziektelast van het influenzavirus, dan het vaccineren van risicogroepen (McGuire et al., 2016).
Op het vlak van kostenbesparing is een studie uit Finland ook het vermelden waard. Daaruit bleek dat het vaccineren van kinderen tot 13 jaar besparingen op kan leveren in de vorm van verminderde zorgkosten en maatschappelijke ontregeling, wanneer enkel werd gekeken naar de kosten die influenza met zich meebrengt in die doelgroep. Eventuele besparingen bij de indirecte doelgroep werden hierbij niet eens meegenomen (Heikkinen et al, 2013).
Al met al zijn er nog geen waterdichte conclusies te trekken uit al deze data, maar wat we weten wijst wel in de richting van de mogelijkheid om preventie effectiever aan te pakken. Er is zeker meer onderzoek nodig om te komen tot éénduidige informatie over de totale impact van het vaccineren van schoolgaande kinderen op het terugdringen van de ziektelast veroorzaakt door het influenzavirus.
Terug naar de praktijk: hoe zouden we het moeten organiseren?
Als de Gezondheidsraad adviseert kinderen te gaan vaccineren tegen influenza, moeten we het ook kunnen uitvoeren. In Nederland kennen we, los van de buitengewone vaccinatiecampagne tegen COVID-19, verschillende routes voor het aanbieden van vaccins (zie Tabel 2). De toegevoegde waarde van het vaccineren van kinderen in de strijd tegen het influenzavirus hangt af van de hoogte van de vaccinatiegraad. Traditioneel zien we dat er een hogere vaccinatiegraad wordt bereikt door gebruik te maken van de route van de publieke gezondheidszorg, oftewel de collectieve preventie.
Dit biedt alsnog twee opties: opname in het Rijksvaccinatieprogramma (RVP) of in het eerder vermelde NPG. Twee argumenten leiden ons tot een keuze voor het NPG. Ten eerste bestaat hier de infrastructuur om op jaarlijkse basis te vaccineren met een vaccin tegen het influenzavirus dat in dat jaar het sterkst aanwezig is. Ten tweede kan het alternatief, opname in het RVP, afbreuk doen aan het succes van dat programma. Dat klinkt paradoxaal, maar de acceptatie van het RVP is hoog en daarmee ook de vaccinatiegraad. Ouders zijn niet altijd overtuigd van het belang van vaccinatie tegen influenza, wat een negatief effect zou kunnen hebben op het overkoepelende RVP (RIVM, 2019).
Het succes van een eventuele opname van het vaccineren van kinderen tegen influenza in het NPG hangt vervolgens af van een goede uitrol. Hoewel dit buiten de adviesrol van de Gezondheidsraad valt, vinden we dat het wel een plek verdient in ons schaduwadvies. Wij concluderen dat de uitrol zou moeten plaatsvinden in samenwerking met GGD, in samenwerking met huisartsen en/of ‘schoolartsen’. Het voordeel van het betrekken van schoolartsen is dat het de vaccinatie toegankelijk maakt. Hier kan worden geleerd van het Verenigd Koninkrijk, waar de toediening van de LAIV-neusspray gefaseerd werd ingevoerd op scholen, zodat de organisatie capaciteit langzaam kon worden opgebouwd en de zorg zo min mogelijk werd belast.
Daarnaast is een goede voorlichting aan ouders, kinderen en zorgverleners cruciaal om voldoende acceptatie en daarmee dekkingsgraad te generen. Influenza wordt nog te vaak geassocieerd met een ‘griepje’. Duidelijke informatie over het nut, de noodzaak, de effectiviteit en de veiligheid van het vaccin is daarom een sleutel tot succes. Ook hier kan worden geleerd van het Verenigd Koninkrijk, waar uitbreiding van het vaccinatieprogramma met LAIV goed geaccepteerd werd door ouders en hun kinderen.
Ons schaduwadvies
Vaccineer gezonde kinderen voor een slimmere en effectievere preventie van ziektelast, kosten en ontregeling door influenza
Op basis van de bovenstaande overwegingen, verkregen tijdens gesprekken met 11 experts en betrokkenen, hebben wij een schaduwadvies opgesteld. We zetten dit uiteen aan de hand van de zeven criteria die de Gezondheidsraad gebruikt voor het komen tot een besluit over opname van een nieuw vaccin in een nationaal vaccinatieprogramma.
-
Gaat het om een ziekte die ernstig is voor individuen en die een omvangrijke groep treft?
Ja. Kinderen tot 5 jaar hebben een hoge ziektelast, met name in de groep van 6-23 maanden. Zo’n 20-30% van de kinderen van 0-5 jaar oud is tijdens een griepseizoen geïnfecteerd en kinderen vertegenwoordigen meer dan 50% van de huisartsbezoeken ten gevolge van influenzaklachten. Ook ziekenhuisopnames zijn het grootst onder de groep kinderen van 0-5 jaar en jaarlijks overlijden er enkele kinderen aan de gevolgen van influenza. Kinderen zijn een omvangrijke risicogroep, maar zij vallen momenteel nog niet binnen het NPG.
Ook de andere risicogroepen hebben te maken met een ziekte die ernstig is voor individuen. Ouderen en mensen met een onderliggende aandoening hebben een verhoogd risico op complicaties als gevolg van een influenzavirusinfectie en zijn daarom ten dele al opgenomen in het NPG.
-
Staat vast dat gebruik van het vaccin tot een aanmerkelijke reductie van de ziektelast leidt?
Ja. Het LAIV-vaccin voor kinderen is zeer effectief in het reduceren van ziektelast onder jonge kinderen.
Kinderen spelen daarnaast ook nog eens een sleutelrol in de verspreiding van het virus onder de andere risicogroepen. Deze risicogroepen zijn binnen het huidige programma niet beschermd (zwangere vrouwen, zeer jonge kinderen) of niet optimaal beschermd door een beperkte vaccinatiegraad en beperkte effectiviteit van het vaccin (ouderen en mensen met een onderliggende aandoening). Naast de reductie van de directe ziektelast onder kinderen, leidt het gebruik van het vaccin bij kinderen ook tot een aannemelijke reductie van de ziektelast bij de overige risicogroepen.
-
Doen eventuele bijwerkingen belangrijke afbreuk aan de te behalen gezondheidswinst?
Een kort en krachtig nee. Het LAIV-vaccin is veilig.
-
Staat de last van de afzonderlijke vaccinatie in redelijke verhouding tot de te behalen gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel?
Ja. De gezondheidswinst voor het kind en de overige risicogroepen is zelfs beter bij het vaccineren van kinderen, dan bij de bestaande programma’s voor ouderen en mensen met onderliggende aandoeningen.
-
Staat de last van het totale vaccinatieprogramma inclusief deze vaccinatie in redelijke verhouding tot de te behalen gezondheidswinst voor de persoon zelf en de bevolking als geheel?
Ja, zeker wanneer de vaccinatie van kinderen wordt ondergebracht in het NPG. Hiermee heeft het in alle waarschijnlijkheid namelijk geen negatieve invloed op de acceptatie en de vaccinatiegraad van het RVP.
-
Is de verhouding tussen kosten en gezondheidswinst gunstig in vergelijking met die van andere mogelijkheden om door vaccinatie of preventie de ziektelast te verminderen?
Ja. De gezondheidswinst voor het kind en de overige risicogroepen is beter bij het vaccineren van kinderen, dan bij de bestaande programma’s voor ouderen en mensen met onderliggende aandoeningen. Daarnaast zal het leiden tot lagere zorgkosten en minder maatschappelijke ontregeling.
-
Wordt met de keuze voor deze vaccinatie op dit moment een (potentieel) urgent volksgezondheidsbelang gediend?
Ja. Als gevolg van de coronamaatregelen is er een grotere kans dat er meer mensen ziek zullen worden van influenza dan in een normaal griepseizoen, waarbij het risico voor ouderen, kinderen, zwangere vrouwen en mensen met onderliggende aandoeningen groter is dan normaal. Verder zal het beter indammen van de verspreiding van influenza leiden tot minder afwezigheid op school en werk, en daarmee de druk op schaarse capaciteit in de zorg verlagen. De huidige corona-maatregelen versterken deze maatschappelijke ontregeling: bij het opvlammen van het influenzavirus zal iedereen met klachten thuis moeten blijven, wat de (verborgen) kosten van afwezigheid op school en werk sterk doet toenemen.
Snel geteld: 7 uit 7. In onze schaduwanalyse, gevoed door 11 experts en betrokkenen, wijzen de verschillende overwegingen richting het vaccineren van gezonde kinderen, als een slimmere en effectievere preventie van ziektelast, kosten en ontregeling door influenza. We zien uit naar het advies van de Gezondheidsraad.
Verder praten?
Wil je verder praten over dit onderwerp? Neem dan contact op met Bas Amesz, hij gaat graag het gesprek aan. Vanuit haar achtergrond in Geneeskunde en Politicologie en als adviseur van Ministeries van Volksgezondheid op het gebied van “global public health” en “health systems strengthening” in binnen- en buitenland werkt ze aan toegankelijke, goede en duurzame gezondheidszorg voor iedereen.
