Kleinschalige ziekenhuizen

Kleinschalige ziekenhuizen staan voor de opgave het huidige businessmodel te veranderen

We zien drie belangrijke factoren die het businessmodel van kleinschalige ziekenhuizen van buitenaf onder druk zetten : schaalnadelen, de arbeidsmarkt en zorgconcentratie. Door gebrek aan schaal (volume) drukt de infrastructuur van een volledig ziekenhuis de marge dermate dat er niet genoeg geld overblijft om te investeren in o.a. ICT, innovatie en personeelsbehoud. Daarnaast wordt arbeid schaarser en duurder, met als gevolg intensere concurrentie op de arbeidsmarkt. De huidige volumes staan ook nog eens onder druk door de beweging naar de 1ste lijn (JZOJP) en verdere zorgconcentratie conform IZA. Dit terwijl er nog weinig concrete plannen zijn voor spreiding naar kleinschalige ziekenhuizen (zorg bij STZ en UMC’s die beter in de regio geleverd kan worden). Daarom denken we dat een fundamentele herinrichting van het huidige businessmodel op kortere of langere termijn voor kleinschalige ziekenhuizen (<250 mln omzet) onvermijdelijk is om toekomstbestendig te blijven.

Herinrichten, niet afbouwen.

Er is ons inziens wel degelijk plaats voor een medisch specialistisch centrum in de regio, gezien de demografische- en zorgvraaggroei. Dit beeld wordt versterkt door de hoge patiëntenbeoordeling van kleinschalige ziekenhuizen . Daarnaast is het in lijn met IZA, dat de medisch specialistisch zorg dichtbij de patiënt wil organiseren als het kan. Als laatste maakt de aanwezigheid in de regio ook de samenwerking met 1ste-lijns aanbieders in diezelfde regio gemakkelijker (zoals bijvoorbeeld de geboortezorg of VVT). De grote vraag is dan: wat is wel een toekomstbestendig businessmodel voor kleinschalige ziekenhuizen, hoe ingrijpend moet de herziening zijn en wat vraagt dit van (samenwerking met) omliggende ziekenhuizen en andere regionale partijen?

Optimalisatie en Fundamentele transformatie

Bij fundamentele transformatie, denken we aan substantiële wijzigingen in de opbouw van de zorgportfolio. Bijvoorbeeld door zeer compleze en risicovolle ingrepen over te dragen aan partners en juist te specialiseren in chronische en minder complexe zorg. Om dit effectief te doen, is intensieve samenwerking met één of meer partnerziekenuizen noodzakelijk en is fusie een mogelijke organisatorische vorm, bijvooorbeeld om te borgen dat er ook meer zorg naar het betreffende regionale zoekenhuis gaat. De volle omvang en consequenties werken we hier niet verder uit. We benoemen we enkele (ver gaande) voorbeelden van optimalisatie, die in een aantal gevallen ook kunnen volstaan.

prognose en de regionale situatie

De keuze tussen optimalisatie en fundamenteele hervorming hangt af van het ‘gat’ in de prognose en de regionale situatie. Er wordt veel verwezen naar de bekende lijstjes, zoals BDO en EY. Los van de incidentele baten en lasten geeft dit op hoofdlijnen een duidelijk beeld van de afgelopen periode. De BDO Benchmark ziekenhuizen 2023 laat bijvoorbeeld zien dat 8 van de 11 slechtst presterende ziekenhuizen minder dan 250 miljoen omzet hebben, wat de druk op het businessmodel van kleinschalige ziekenhuizen lijkt te bevestigen.
Voor een businessmodel is de toekomstige situatie echter net zo belangrijk. Welke investeringen staan er op de planning (Vastgoed, EPD), hoe worden deze gefinancierd (opex vs capex) en laat het huidige business model deze investeringen toe? Op basis daarvan kun je inzichtelijk maken of het huidige business model geoptimaliseerd dient te worden, of echt fundamenteel veranderd. Hoe omvangrijker de investeringsagenda en hoe slechter de huidige financiële situatie, des te fundamenteler moet het businessmodel aangepast worden.

De positie in de regio speelt daarnaast een belangrijke rol: heeft bijvoorbeeld de zorgverzekeraar (vanwege zorgplicht) een taak om het ziekenhuis gezond te houden? Op het moment dat er onvoldoende alternatieven zijn, is de toekomstbestendigheid ook de verantwoordelijkheid van de zorgverzekeraar (met extra oplossingsrichtingen tot gevolg). Daarnaast zorgt positie in de regio ook dat er een gedeelde afhankelijkheid is met de andere ketenpartners (huisartsen, VVT, gemeentes, STZ, UMC’s etc.) wat ruimte voor samenwerking en oplossingen bevordert, aangezien deze ook geen alternatieven hebben. Wanneer er wel alternatieven zijn, ligt de urgentie veel meer bij het ziekenhuis zelf en moet het businessmodel en de organisatie op eigen kracht versterkt worden.

Inzicht in de toekomstige zorgvraag en daarmee de potentiële omzet

Hoewel er al veel tijd, energie en geld in het aantonen van verschillen in kwaliteit tussen ziekenhuizen is gestoken, is dit (op uitzonderingen na) veelal nog niet expliciet gemaakt. Patiënten kiezen met name vanwege de afstand en aanrijtijd voor een bepaald ziekenhuis. Denk bij aanrijtijd bijvoorbeeld aan spoedzorg en geboortezorg. Bij (kwetsbare) ouderen en chronische patiënten is de afstand weer extra belangrijk. Daarnaast is de reisbereidheid van patiënten soms gewoon laag omdat het verschil in kwaliteit (nog) niet aantoonbaar is en er daarom geen reden is om verder te reizen. Wanneer je adherentie en/of marktaandeel niet zodanig groot is en er veel ‘weglekt’ naar ziekenhuizen verder weg, is dit een reden om te kijken wat hieraan gedaan kan worden ten beheve van een groter aandeel.

Regiobeelden en regioplannen geven, naast de intern beschikbare informatie uit het ziekenhuis, inzicht in de toekomstige zorgvraag. Het lijkt redelijk logisch, maar het toekomstige business model wordt bepaald door ervoor te zorgen dat de toekomstige zorgvragers en dus de patiënten en hun verwijzers voor jou te kiezen.  Dit door onderscheidende producten en vooral dienstverlenende samenwerking te leveren en daarmee volume en schaal te borgen.

Match de omzet met de kosten

Daarna is het zaak de verwachte omzet te matchen met de verwachte kosten (het personeel / infrastructuur). De in de introductie genoemde trends zorgen dat het waarschijnlijk gaat knellen in de exploitatie voor kleinschalige ziekenhuizen. De positie in de regio en de gezamenlijke afhankelijkheid, zowel met zorginstellingen als verzekeraars, bepalen mede hoe dit gat in de toekomstige exploitatie het beste gedicht kan worden. Afhankelijk daarvan zijn er soms mogelijkheden in de omzet. Daarnaast is 1 à 2% van de kosten vaak op te lossen met een optimalisatie (zie daarvoor ook de blogserie die hierover eerder is verschenen). Wanneer dit getal groter is, zijn vaak rigoreuze keuzes noodzakelijk in bijvoorbeeld profielen (lateralisatie), verminderen van locaties en keuzes in infrastructuur.

Zie hieronder een paar voorbeelden, waarbij we bewust voorbeelden hebben opgenomen die geen vergaande samenwerking of fusie vereisen.

1. Om zwangeren en (kwetsbare) ouderen te kunnen bedienen is de beschikbaarheid van bepaalde infrastructuur noodzakelijk als achtervang. Denk hierbij aan bijvoorbeeld de IC. Het volume is echter vaak net (of soms zelfs helemaal niet) voldoende om de volledige infrastructuur toekomstbestendig aan te kunnen bieden. Daarnaast staat het toch al schaarse personeel vaak niet te springen voor een functie met relatief lage volumes.
   1. Oplossingen in het bedrijfsmodel om vaste infrastructurele kosten te verminderen:
      Kan via een High / Medium care het overgrote deel van de zorg alsnog aangeboden worden en weegt de afname van kosten op tegen de afname van patiënten? Het sluiten van de SEH tijdens NAW-uren kan soms ook voor een grotere daling in kosten dan omzet zorgen. Beide zijn met goede communicatie in de regio op te vangen. Waarbij goede afspraken met andere ziekenhuizen de werkbaarehid verhogen.
   2. Oplossingen in het bedrijfsmodel om schaars personeel in te zetten:
      Via samenwerking met andere ziekenhuizen kan er met schaars personeel gerouleerd worden, wat meerdere voordelen oplevert: er wordt niet gestreden om hetzelfde personeel, de beschikbaarheid van beide ziekenhuizen is geborgd en specialisten / verpleegkundigen draaien voldoende volume om de kwaliteit te borgen (Kijk bijvoorbeeld naar Brabantse ziekenhuizen, die gezamenlijk IC personeel opleiden. En Oost-Nederland; waar IC-patiënten uitgewisseld worden op basis van kennis en expertise). Ook kunnen algemene oplossingen zoals het actualiseren van de kliniekinrichting en verpleegkundige-indexen helpen bij de optimale inzet van het schaarse personeel.
2. Ouderen en met name kwetsbare ouderen maken relatief veel gebruik van de SEH. Naast dat dit voor hen heel veel energie vergt, kan de SEH hierdoor verstopt raken. Daarnaast blijven ze bij opnames relatief lang liggen waardoor ook de doorstroom van de OK’s stokt. Het voorkomen van opnames door een goede samenwerking met de 1ste lijn en de VVT kan hiervoor een uitkomst bieden.
   1. Oplossingen in het bedrijfsmodel wat om de doorstroom te bevorderen:
      Via goede afspraken (advanced care planning en een Multidisciplinair Team) tussen huisartsen, VVT en het ziekenhuis kunnen opnames van kwetsbare ouderen tot een minimum beperkt worden. Door zorgpaden specifiek op ouderen in te richten kunnen de opnames beter gestroomlijnd worden en worden heropnames voorkomen door bijvoorbeeld een spoedpoli en acute opname afdeling specifiek voor ouderen in te richten.
3. Daarnaast is er bij (chronische) patiënten steeds meer de behoefte om zaken digitaal of thuis te regelen. Daar kan een digitale poli, of bepaalde behandelingen/metingen die je zelf thuis uit kan voeren, een oplossing bieden. Om dit in te regelen moet er ten eerste investeringsruimte zijn. Daarnaast moet er capaciteit (en geld) vrijgemaakt worden om het nieuwe proces in te regelen en het oude te vervangen en zo de besparing daadwerkelijk te verzilveren.
   1. Oplossingen in het bedrijfsmodel om meer (chronische) zorg te leveren met minder kosten:
      Met behulp van goede patiëntsegmentatie en innvotie, kan gericht voor een deel van de patiënten en aandoeningen een groot deel van de consulten vervangen worden door monitoring en consulten op afstand. Ook kan verdergaande taakdifferentiatie worden doorgevoerd, waarbij veerpleegkundig consulenten en verpleegkundig specialisten (declarabel) taken overnemen van artsen.

De genoemde voorbeelden geven een samenhang weer tussen ‘waarom moet ik veranderen’, ‘wat is er nodig’ en ‘hoe kan ik dit aanbieden’. Dit zijn ook essentiele onderdelen in het door ons veelvuldig gebruikte model om een bedrijfsmodel in te richten. Daarbij laten we zien dat het van belang is om niet alleen intern, maar ook goed naar de omgeving en de plaats van het ziekenhuis daarin te kijken. Ervaring leert wel dat het vinden van de juiste samenwerking of de juiste partner veel impact kan hebben op de keuze en aantrekkelijkheid van een bepaald bedrijfsmodel.

Dit betekent echter niet dat het kiezen voor een optimalisatie of transformatie automatisch leidt tot een succes. Dat vergt een gestructureerd proces met duidelijke en concrete mijlpalen. Begin daarvoor met:

1. Kwantificeren van het probleem dat moet opgelost en een keuze voor een optimalisatie of transformatie.
2. Creëren van een duidelijke visie op ‘waarom’, ‘wat’ en ‘hoe’ bij het succesvol afronden van een herziening van het business model.
3. Het vormgeven  en inrichten van de veranderprocess en de transformatie.

creëren en concretiseren!

In de introductie gaven we de urgentie aan om het huidige bedrijfsmodel aan te passen. Om dat te doen denken wij dat het van belang is om eerst het probleem te kwantificeren en te identificeren welke gedeelde verantwoordelijkheid er is (die ook onderkend wordt door de afzonderlijke partijen) om deze opgave op te lossen. Daarna is een duidelijke toekomstvisie van belang hoe dit probleem opgelost moet worden, wat resulteert in een toekomstbestendig bedrijfsmodel.

Mocht een dergelijke visie nog niet uitgewerkt zijn, dan moedigen wij aan om deze te creëren, uit te dragen in de regio en aan te laten sluiten bij de strategie en businessmodellen van belangrijke ketenpartners in de regio. Vanuit Vintura zien we de meerwaarde en potentie van een kleinschalige ziekenhuis in de regio.  Mocht er hulp gewenst zijn bij (1) het kwantificeren van het probleem, of (2) het creëren en concretiseren van een visie, of (3) het vormgeven van de verandering/transformatie, dan denken we hier graag in mee en elk stadium van het process.