Kleinschalige ziekenhuizen hebben dikwijls wél kracht om te implementeren via de lijn, maar beperkt ruimte om plannen te ontwikkelen en innoveren
Vraagstuk: staan kleinschalige ziekenhuizen onder druk?
Zowel in jaarlijkse onderzoeken (bijvoorbeeld van BDO) als in onze eigen opdrachten bij Vintura, merken we dat het voor kleine ziekenhuizen [1] steeds lastiger wordt om een gezond financieel resultaat te behalen. Op dit vlak zien we het scherpst dat de uitdagingen die sector-breed voor alle ziekenhuizen gelden, bij veel kleinere ziekenhuizen extra nijpend zijn. In onze resultaatverbeteringsprogramma’s merken we bij kleine ziekenhuizen steeds vaker dat we de bodem bereiken qua soberheid en dat verdere besparingen ook concessies aan kwaliteit of ontwikkeling doen. Iets vergelijkbaars geldt voor personeelskrapte: alle ziekenhuizen hebben ermee te maken, maar bij kleinere ziekenhuizen wordt eerder de kritische ondergrens bereikt om een vakgroep of team goed te laten functioneren. Ondanks de grote loyaliteit ontbreekt dan (op sommige momenten) de specifieke deskundigheid die wenselijk of vereist is. Dat raakt dan ook de kwaliteit en continuïteit. Lukt het nog wel om diensten in te vullen met gespecialiseerd personeel? Wanneer dan ook nog wordt gesproken over concentratie (en weinig over spreiding), waardoor bepaalde activiteiten bij kleinere ziekenhuizen dreigen te verdwijnen, dringt zich de vraag op: (hoe) kunnen kleinere ziekenhuizen duurzaam voortbestaan?
Vanuit de deelnemers is veel herkenning van genoemde knelpunten en bedreigingen. Met name de investeringskracht baart zorgen: de magere tot slechte financiële resultaten vormen een serieuze beperking op investeringen in ICT en gebouwen, die nodig zijn om ook in de toekomst gewenste zorg te leveren. Daarbij zijn wel nuanceringen te maken. Zo zijn ook de onderlinge verschillen tussen kleinschalige ziekenhuizen groot. Het maakt veel uit hoe de betreffende regio eruit ziet in bevolkingsdichtheid en aanbod van omliggende ziekenhuizen en hoe ver die dan weg zijn. Ook de strategie en regionale inbedding van het ziekenhuis zelf kan verschil maken in het bestaansrecht dat erkend wordt (o.a. door zorgverzekeraars). De waardering voor ziekenhuizen met een duidelijke, realistische profielkeuze en constructieve opstelling in de regio is in de regel hoger.
Ook is er de gedeelde overtuiging dat er nog veel te optimaliseren valt en dat juist kleinere ziekenhuizen nogal eens goed zijn in snel doorvoeren van operationele veranderingen. Tegelijk is iedereen het erover eens dat kleine ziekenhuizen – met meer urgentie dan grotere ziekenhuizen – er goed aan doen als ze verkennen wat de mogelijkheden en effecten zijn van intensieve samenwerking met één of meer andere zorgaanbieders. Dat zal in veel gevallen een groter ziekenhuis zijn, maar ook ketensamenwerking met bijvoorbeeld VVT-partners kan soelaas bieden, verwachten de deelnemende bestuurders. Hoe dan ook, een lange termijn strategie die bestaansrecht biedt in de ogen van interne en externe stakeholders is onontbeerlijk; waarbij het financieel perspectief een belangrijk onderdeel is.
Kleinschalige ziekenhuizen weten een deel van het zorgpersoneel aan zich te binden
Duiding: hoe erg is dit?
Uiteraard moet ook de eerlijke vraag gesteld worden: hoe erg is het als kleine ziekenhuizen onder druk staan en wellicht verdwijnen? Is dat niet het ‘beoogde’ gevolg van marktwerking: de minder goed functionerende aanbieders vallen af en de financieel gezonde blijven over?
Op dit punt zijn we het snel met elkaar eens. Veel kleine ziekenhuizen onderscheiden zich op belangrijke punten; het zou een verarming van het zorgaanbod zijn, wanneer ze zouden verdwijnen. Met name patiënten waarderen het meer persoonlijke contact (kijk maar naar de lijstjes met patiëntwaarderingen, die steevast worden aangevoerd door kleinere ziekenhuizen!) en ook zorgaanbieders in de regio zijn in het algemeen bijzonder positief over de samenwerking die met kleinere ziekenhuizen wordt gerealiseerd. Ook wordt breed opgemerkt dat een deel van het zorgpersoneel uitgesproken voorkeur heeft voor werken in een wat kleinere organisatie, met de persoonlijke cultuur of dynamiek die dat met zich meebrengt. Het is maatschappelijk wenselijk dat kleinere ziekenhuizen deze breed gewaardeerde voordelen blijven leveren in het geheel van ons zorgstelsel. Deze erkenning is er ook vanuit bestuurders van grotere ziekenhuizen.
Tegelijk betekent dat niet per se dat kleine ziekenhuizen kost wat kost autonoom moeten blijven om genoemde voordelen te borgen. Een zoektocht naar organisatievormen waarin de lokale voordelen behouden blijven, maar evidente schaalproblemen worden opgelost, is de uitdaging die voorligt.
Oplossingsrichtingen: wat biedt perspectief?
Binnen het bestaande ‘bedrijfsmodel’ zijn er in veel gevallen nog best optimalisaties mogelijk. Benutten van de laatste ontwikkelingen in capaciteitsmanagement,digitalisering, zorgverplaatsing en zorgpadoptimalisatie kan knelpunten in financiën, personeel of kwaliteitseisen in sommige gevallen wel weer voor enkele jaren oplossen. Tegelijk geven alle bestuurders aan dat de kansen zoveel beter worden wanneer enige vorm van samenwerking opgezocht en ingevuld wordt. En zeker wanneer er commitments van zorgverzekeraars en banken nodig zijn, blijkt dat zij dat ook vereisen. Het bestaansrecht van een ziekenhuis moet glashelder zijn en komt sterker naar voren wanneer dat ook door samenwerkingspartners wordt onderschreven. Daarmee is de ervaring dat samenwerking (of meer) een noodzakelijke stap is, zodra grote investeringen in bijvoorbeeld renovatie of nieuwbouw moeten worden gedaan.
“Zodra grote investeringen komen (renovatie/nieuwbouw) wordt het bijna onmogelijk zonder samenwerkingsafspraken”
Daarbij worden (terecht) diverse kanttekeningen geplaatst. Allereerst dat samenwerking bepaald geen tovermiddel is. Het is niet alleen lastig te realiseren, het moet ook concrete bijdragen leveren. De deelnemers zijn het erover eens dat die dan concreet aanwijsbaar moeten zijn, met name in:
- Toeleiden van zorgvraag – een samenwerking met een groter ziekenhuis moet dan bijvoorbeeld duidelijk specificeren welke zorgvragen naar het betreffende ziekenhuis worden doorgeleid;
- Borgen van kritieke middelen – biedt een samenwerkingsafspraak bijvoorbeeld toegang tot schaarse, noodzakelijke expertise?
- Benutten schaalvoordelen – kunnen er samen met de partner gezamenlijk concrete schaalvoordelen worden behaald, bijvoorbeeld inkoopvoordelen, gedeelde trainingen, voorkomen van investeringen?
Daarbij zal ook de kritische vraag moeten worden gesteld: zijn deze voordelen voor lange termijn geborgd in een samenwerkingsafspraak, of is fusie noodzakelijk om ook in tijden van tegenwind stand te houden?
Belangrijk inzicht dat in de ronde tafel naar voren is gebracht, betreft de diversiteit aan mogelijke samenwerkingen. Te vaak wordt er nogal eenzijdig over gesproken en zien we de discussie in de sector snel concentreren op één specifieke mogelijkheid: wel/niet fuseren met een ander ziekenhuis. Terwijl de realiteit is dat een heel scala aan mogelijkheden overwogen kan worden, variërend in zowel scope als vorm (zie figuur 1).
Getoonde voorbeelden en ervaring van deelnemers onderstrepen dat elke vorm van waarde kan zijn. Aanwezigen durfden ook wel de stelling aan dat intensieve samenwerking weliswaar niet altijd voldoende oplossing biedt, maar wel voor elk kleinschalig ziekenhuis een noodzakelijk ingrediënt van haar toekomst moet zijn. Dat daarbij maatwerk essentieel is, is ook voor allen duidelijk: het moet de voordelen bieden die nodig zijn en passen in de specifieke manier waarop de zorg in de betreffende regio is georganiseerd. Iedereen onderschrijft: samenwerken (in welke vorm dan ook) is noodzakelijk.
Een andere notie die aandacht verdient, is het onderscheid tussen locatie en organisatie. Als door fusie een ‘organisatie’ verdwijnt, wil dat helemaal niet zeggen dat die zorglocatie wordt opgeheven. Juist vanwege de lokale (politieke) commotie die hiermee gepaard gaat, is het belangrijk in dergelijke scenario’s meteen te laten zien dat de zorg lokaal beschikbaar blijft en deels zelfs beter wordt.
Haalbaarheid: wat verdient aandacht?
Wanneer samenwerking of fusie overwogen wordt, realiseert iedereen zich dat hier reële risico’s op de loer liggen, die realisatie en succes in de weg staan. Tegelijk is er inmiddels een schat aan ervaring opgedaan, die de kans op misgaan kunnen verkleinen. Hierbij enkele waardevolle inzichten die kunnen helpen:
- Neem de tijd om af te wegen wat de gewenste vorm en scope van de samenwerking is (zie hierboven). Doe niet te snel de oogkleppen op richting de uitkomst die als eerste ter tafel kwam.
- Maar begin wel snel en voorkom dat er elders in de regio of door vertrekkend personeel al keuzes worden gemaakt, die de toekomst ondergraven.
- De ervaring lijkt erop te wijzen dat in de praktijk samenwerking/fusie tussen sterk verschillende partners gemakkelijker is. Wellicht is het dan evidenter wie wat doet in de samenwerking?
- Succesvolle samenwerking kost tijd en vraagt opbouwen van persoonlijk contact en relaties op meerder niveaus. Overweeg een gefaseerd model, waarin vanuit een beperktere samenwerking de partijen elkaar meer gaan leren kennen, waarderen en vertrouwen. Inhoudelijke samenwerking op een onderwerp waar energie op zit (of urgentie door schaarste) kan een vliegwiel zijn voor verdere samenwerking.
- Zorgverzekeraars zijn nodig om (omvangrijkere) samenwerking te faciliteren. Zorg ervoor dat zij ook een perspectief krijgen voorgeschoteld: wat valt er voor hen te winnen? En breder: zorg dat alle stakeholders een voor hen relevant perspectief van vooruitgang hebben, in het bijzonder de medisch specialisten, waarvan hartelijke medewerking veelal noodzakelijk is. Onderzoek/benadruk daarbij vooral wat er beter kan worden. Dat wenkt meer dan de noodzaak dat het ‘moet’.
Als zelfs grotere ziekenhuizen noodzaak van samenwerking ervaren, hoeveel te meer moet dit dan wel niet gelden voor kleinere ziekenhuizen?
Aanbevelingen: hoe verder?
Terugblikkend op het strategische vraagstuk voor kleinschalige ziekenhuizen en de discussie zoals daarover gevoerd tijdens de ronde tafel komen enkele conclusies naar voren voor vervolgstappen.
Ten eerste de oproep om te onderkennen dat veel kleinschalige ziekenhuizen voor fundamentele vragen staan en deze niet te bagatelliseren vanuit de observatie dat alle ziekenhuizen hiermee worstelen. Dat laatste is wel waar, maar voor kleinere ziekenhuizen knelt het toch vaak fundamenteler dan voor grote (STZ) ziekenhuizen. Bestuurders, zet dit op de agenda, zelfs als je hypothese vooralsnog is dat je er goed uit komt met enkele gerichte interne optimalisaties. Voorkomen moet worden dat zich al een neerwaartse spiraal inzet van concentratie zonder spreiding, niet in te vullen zorgaanbod en vertrekkend personeel. En ook, bestuurders (en toezichthouders) van grote ziekenhuizen, ga eens grondig na welke houding je wilt innemen naar kleinere, omringende ziekenhuizen met het oog op het zorglandschap dat je in de toekomst wenselijk acht. Diverse voorbeelden tonen aan dat dit de eigen positie ook duurzaam versterkt. Kleinschaliger ziekenhuizen stellen het daarbij wel op prijs als ze als ‘partners’ worden benaderd (liever dan als overnamekandidaat).
Neem daarbij in overweging dat als het om samenwerking gaat er veel verschillende vormen zijn. De bezwaren die er leven konden wel eens vooral gelden voor één specifieke vorm. De zorgbrede aanmoediging en oproep vanuit deze ronde tafel is: ga in elk geval de nodige ervaring met samenwerking opdoen en wissel lessen met elkaar uit. Benader samenwerking als versterking en niet als laatste redmiddel. De gunstige actualiteit is dat IZA hierin al de nodige stimulans en aanknopingspunten geeft.
“Zo zinvol om lessen en worstelingen met elkaar te delen in een gesprek als dit!”
Tenslotte is een belangrijke conclusie dat welwillende, begrijpende steun vanuit belangrijke externe stakeholders, zoals de zorgverzekeraars, een belangrijke randvoorwaarde is. Het ligt daarom voor de hand om in een volgende ronde tafel de deelnemers te verbreden naar stakeholders ook buiten het ziekenhuis. Wordt vervolgd!
Heb je vragen of opmerkingen naar aanleiding van dit verslag, of zou je eens nader willen sparren? Neem gerust contact op met Aart Willem Saly voor expertise in strategievorming, samenwerking en fusie in de zorg.
[1] In deze discussie spreken we van kleine of kleinschalige ziekenhuizen bij een omzet <250 mln Euro. Onder die omzetgrens merken we dat schaalbeperkingen steeds nadrukkelijker een rol spelen.
